Aanmelden mantelzorger

Alle mantelzorgers in de gemeente Het Hogeland kunnen bij ons terecht. Ben je nog niet als mantelzorger bij ons aangemeld? Vul dan onderstaand formulier in. Wij nemen jouw gegevens dan op in ons mantelzorgers-register. Op dit formulier kun je tevens aankruisen of je in contact wilt komen met onze mantelzorgconsulent. Heb je al eens een formulier ingevuld om je aan te melden als mantelzorger, dan hoef je dit niet overnieuw te doen!

Formulier aanmelding Mantelzorger

Aanhef Verplicht veld

Naam Verplicht veld

Geboortedatum Verplicht veld

AdresVerplicht veld

Postcode

Huisnummer

Straatnaam

Plaatsnaam

E-mailadres

Vul jouw antwoord aan als je hierboven Anders heeft gekozen.

Wat is de postcode van de zorgvrager (degene voor wie je zorgt)? Verplicht veld

Wat is de woonplaats van de zorgvrager? Verplicht veld

Wat doe je als mantelzorger voor de zorgvrager? Omschrijf in het kort: Verplicht veld

Hoeveel uur per week zorg je gemiddeld voor de zorgvrager? Verplicht veld

Mantelzorgwaardeering

Ja ik wil, indien van toepassing, in aanmerking komen voor een mantelzorgwaardering.

Akkoord en toestemming

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ga akkoord met het opnemen van mijn persoonsgegevens in het bestand van Mensenwerk Hogeland.

Ik ga akkoord dat Mensenwerk Hogeland bij een steekproef of bij onduidelijkheden contact met mij opneemt.

Informatie, advies of ondersteuning

Ik zou het fijn vinden als de mantelzorgconsulent van Mensenwerk Hogeland contact met mij opneemt voor een gesprek.

Op welk telefoonnummer ben je bereikbaar?

Wil je alleen berichten via de post ontvangen? Kruis dan dit vakje aan.

Per post

Agenda

Bekijk onze volledige agenda